داروهای دیابت نوع 2 : ترتیب درمانی و ترکیب آنها با یکدیگر
با توجه به درمان پیچیده یدیابت نوع 2، و انواع درمانهای موجود، انتخاب مناسب ترین دارو می تواند چالش برانگیز باشد. به عنوان مثال انسولین را در نظر بگیرید: براساس مدت زمان عمل، شش نوع مختلف انسولین وجود دارد. که برای هر نوع آن، محصولات تزریقی متعددی وجود دارد: سریع الاثر(n = 5) ، کوتاه اثر(n = 3) ، متوسط الاثر(n = 2) ، طولانی الاثر(n = 4) ، فوق العاده طولانی الاثر (n = 1) و مخلوط = n) 5) ،در کل 20 محصول انسولینی موجود است. حداقل یک چیز نسبتاً ساده هنوز در هنگام درمانT2DM ، البته با چند مورد استثنا باقی مانده است: "با متفورمین شروع کنید و تا زمانی که این دارو توسط بیمار تحمل شود، درمان را ادامه دهید".
متاآنالیز شبکه ای دکترTsapas و همکارانش، برای پاسخ به این سوال انجام شد که متفورمین، که امسال 63 سالگی خود را برای درمانT2DM جشن می گیرد، آیا همچنان به عنوان عضو اصلی در تیم ستارگان داروییT2DM ، جایگاه خود را حفظ می کند؟
دکتر Tsapasو همکارانش به طور غیر مستقیم مزایا و مضرات 21 مداخله یT2DM ، با 9 گروه مختلف دارویی را مقایسه کردند. پایگاه های داده از جملهMEDLINE ،EMBASE وCochrane ، برای مطالعات کنترل شده ی تصادفی بر روی بیماران مبتلا به T2DM شامل یک یا چند نتیجه ی اولیه (هموگلوبینA1c ، مرگ و میر ناشی از همه علت) یا ثانویه (حوادث عروقی، افت قند خون شدید، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی) بررسی شدند. در مجموع 453 مطالعه انتخاب گردید. کلاس های دارویی شامل: متفورمین، سولفونیل اوره(SU) ، پیوگلیتازون، مهارکننده های دیپپتیدیل پپتیداز -4(DDP-4) ، آگونیست پپتید -1 شبه گلوکاگون(GLP-1 RA) ، مهار کننده های کوترانسپورتر 2-سدیم-گلوکز(SGLT-2) ، انسولین ، مهار کننده های آلفا گلوکوزیداز و مگلیتینیدها، بودند. به طور سنتی، یک محدودیت عمده در مقایسه داروهای دیابت، عدم انجام مطالعات مستقیم سر به سر(head-to-head studies) است. برای غلبه بر این محدودیت، دکترTsapas و همکارانش از یک روش متاآنالیز شبکه ای استفاده کرد. داده ها به دو شبکه اصلی تقسیم شدند: مونوتراپی در بیمارانی که پیشتر تحت درمان دارویی نبودند و افزودن داروی جدید به زمینه درمانی مبتنی بر متفورمین. شبکه ها سپس به خطر کم یا زیاد قلبی عروقی(CV) تقسیم شدند. هیچ مطالعه ای در مورد بیماران در معرض خطر بالایCV که درمان دارویی دریافت نمی کردند، در تجزیه و تحلیل گنجانده نشده است.
در بیمارانی که برای اولین بار تحت درمان مونوتراپی قرار گرفتند، همه مداخلات باعث کاهش هموگلوبین A1c در مقایسه با دارونما شد. هنگامی که همه ی درمانها با مونوتراپی متفورمین مقایسه شد، همه درمانها به جز مهارکننده هایDDP-4 کاهش مشابهی در هموگلوبینA1c را نشان دادند. در بروز هیپوگلایسمی شدید در بیمارانی که پیش از این تحت درمان دارویی نبودند، در هیچ گروه درمانی نسبت به متفورمین یا دارونما تفاوتی مشاهده نشد. یک اثر خنثی بر مرگ و پیامدهای عروقی در بیماران در معرض خطرپایین CV، که پیش از این تحت درمان دارویی نبودند، برای همه مداخلات مشاهده شد. در بیمارانی که درمان مبتنی بر متفورمین را به عنوان درمان زمینه ای دریافت می کردند، قابل توجه ترین کاهش در هموگلوبینA1c ، باGLP-1 RA و انسولین نسبت به دارونما مشاهده شد. بروز هیپوگلایسمی شدید باسولفونیل اوره هاو انسولین بیشترین بود. در بیماران با خطرپایین CVکه تحت درمان زمینه ای مبتنی بر متفورمین قرار داشتند، درمان اضافه باGLS-1 RA با کمترین خطر مرگ در مقایسه با دارونما همراه بود. با این حال، هنگامی که به صورت جداگانه تجزیه و تحلیل شد، تمام داروهای گروه آنتاگونیست گیرنده یGLP-1 قابل مقایسه با دارونما بودند، و هیچ مداخله ای تفاوت معنی داری با دارونما در مرگ به دلیلCV نشان نداد. در مقایسه با دارونما در گروه خطرکم برای CV، بروز حمله قلبی باGLP-1 RAs وSGLT-2 کمتر بود و هیچ تفاوتی بین درمان ها در بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی مشاهده نشد. مرگ به همه ی علل، در بیماران با خطر زیادCV که تحت درمان زمینه ای مبتنی بر متفورمین قرار داشتند، با افزودن داروی سماگلوتید خوراکی، لیراگلوتید، اگزناتید آهسته رهش، امپاگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین به درمان زمینه ای آنها، کمتر بود. امپاگلیفلوزین، سماگلوتید خوراکی و لیراگلوتید نیز با کاهش خطر مرگCV مرتبط بودند. در این گروه با خطر بالا برایCV در مقایسه با دارونما، هیچ تفاوتی بین درمانهای مختلف برای حملات قلبی مشاهده نشد و بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی با مهارکننده های SGLT-2: امپاگلیفلوزین، کاناگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین کاهش یافت و با پیوگلیتازون افزایش یافت.
در بیماران در معرض خطر کم برایCV ، که پیش از این تحت درمان دارویی نبودند، استفاده از متفورمین، حداقل به اندازه مونوتراپی های جایگزین در کاهش هموگلوبینA1c و جلوگیری از مرگ و حوادث عروقی موثر بود. در بیمارانی که از قبل متفورمین مصرف می کردند ، افزودن یکGLP-1 RA یا انسولین منجر به کاهش قابل توجهی در هموگلوبین A1C شد و در بیمارانی که ریسک بالایCV داشتند ، انتخاب مهارکننده های SGLT-2 و GLP-1 RA منجر به کاهش مرگ و میر شد. در بیماران با خطر CV بالا یا پایین، بهبود نتایج عروقی، اگر مشاهده می شد، با انتخاب GLP-1 RA و مهار کننده هایSGLT-2 بیشتر بود. با وجود محدودیت های مقایسه غیر مستقیم، این یافته ها آموزنده هستند. آنها هنوز هم پس از 60 سال، از استفاده از متفورمین به تنهایی یا به صورت ترکیبی به عنوان یک بازیکن اصلی در تیمستاره دارداروییT2DM ، پشتیبانی می کنند.
اهم مطالب :
• در بیمارانی که T2DM تازه تشخیص داده شده و منع مصرفی ندارند، درمان را با متفورمین شروع کنید و در صورت تحمل ادامه دهید.
• در هنگام بررسی برای این که چه دارویی را به متفورمین اضافه کنید، ابتدا خطر ابتلا به بیماری های قلبی عروقی بیمار را تعیین کنید.
• در بیماران تحت درمان با متفورمین که در معرض خطر بالای بیماری های قلبی عروقی هستند، ثابت شده است که اضافه کردن یک مهار کننده ی SGLT-2 یا آنتاگونیست گیرنده ی GLP-1، با فواید عروقی و کاهش مرگ و میر ارتباط دارد.
منبع:
http://www.diabetesincontrol.com/t2dm-medications-all-star-team-lineup/